التعويضات التأمينية في علاجات الأسنان: دليل شامل حول الحالات المُغطّاة وغير المُغطّاة وإجراءات الموافقة المُسبقة

حالات عدم التعويض والموافقة المسبقة في علاجات الأسنان:

يُوضّح هذا المقال الحالات التي لا يشملها التعويض في علاجات الأسنان، بالإضافة إلى الإجراءات التي تتطلب موافقة مُسبقة من جهة التأمين أو الضمان الاجتماعي.

أولاً: الحالات التي لا يشملها التعويض:

هناك بعض أنواع علاجات الأسنان التي لا يتم التعويض عنها من قِبل جهات التأمين أو الضمان الاجتماعي، وتشمل عادةً:

التّيجان المزروعة فوق الأسنان (Implants dentaires): بشكل عام، لا يشمل التعويض زراعة الأسنان نفسها أو التّيجان التي تُركّب فوق الزرعات. يُعتبر هذا الإجراء تجميليًا إلى حد كبير، وتكاليفه عادةً ما تكون مرتفعة.
التقويم الجمالي، تيجان السيراميك (Facettes, Couronnes céramo-céramique): لا يشمل التعويض إجراءات تقويم الأسنان التي تُجرى لأغراض تجميلية فقط، وكذلك التّيجان المصنوعة من السيراميك الخالص أو ما يُعرف بـ "الفينير" أو "اللومينير"، والتي تُستخدم لتحسين مظهر الأسنان.
تجديد جهاز التعويض (Prothèse) قبل انصرام خمس سنوات: إذا تم تركيب جهاز تعويض (طقم أسنان) جديد، فإنه لا يتم التعويض عن تجديده قبل مرور خمس سنوات على تركيبه الأول، إلا في حالات استثنائية يقررها الطبيب أو الجهة المُؤمّنة.

ثانياً: الأعمال التي تخضع لشرط الموافقة المسبقة:

هناك بعض الإجراءات التي تتطلب الحصول على موافقة مُسبقة من جهة التأمين أو الضمان الاجتماعي قبل البدء بها، وتشمل:

الجسور المصنوعة من السيراميك والمعدن (Les bridges Couronne Céramo-Métallique): إذا كان عدد عناصر الجسر (الأسنان التي يشملها الجسر) يتجاوز ثلاثة أسنان، أو إذا كان الهدف هو تجديد جسر موجود قبل مرور خمس سنوات على تركيبه، فإنه يجب الحصول على موافقة مُسبقة.
تركيبات الأسنان التي تضم أقل من 4 أسنان وأكثر من 10 (Les stellites): إذا كان عدد الأسنان المُعوّضة في التركيبة الجزئية المتحركة أقل من أربعة أسنان أو أكثر من عشرة أسنان، فإن ذلك يتطلب موافقة مُسبقة.

إجراءات طلب الموافقة المسبقة:

عادةً ما تتطلب عملية الحصول على الموافقة المسبقة تقديم ملف يتضمن:

وصفًا تفصيليًا للعلاج المُقترح: يشمل نوع العلاج، عدد الأسنان المُعالجة، والمواد المُستخدمة.
صورًا شعاعية للأسنان (Radioographies): تُساعد في توضيح حالة الأسنان والعظام.
خطة العلاج المُقترحة من قِبل طبيب الأسنان: تشمل المدة المُتوقّعة للعلاج والتكاليف التقديرية.

يجب تقديم هذا الملف إلى الجهة المُؤمّنة قبل البدء بالعلاج، وانتظار الموافقة الرسمية.

ملاحظات هامة:

قد تختلف هذه القواعد والإجراءات بين شركات التأمين أو أنظمة الضمان الاجتماعي المختلفة. من الضروري التواصل مع الجهة المُؤمّنة الخاصة بك للاستفسار عن التفاصيل الدقيقة والشروط المُطبّقة.
في حالات الطوارئ أو الحالات التي تتطلب تدخلًا سريعًا، قد يتم التعويض عن بعض الإجراءات حتى بدون موافقة مُسبقة، ولكن يجب إبلاغ الجهة المُؤمّنة في أقرب وقت ممكن.

خلاصة:

يُساعد فهم هذه الإجراءات في تجنّب أي مشاكل أو تأخير في الحصول على التعويض المُستحق. من الأفضل دائمًا الاستفسار والتأكد من التغطية التأمينية قبل البدء في أي علاج للأسنان.